1/2024 k ošetřování pacientů léčených antiresorpční terapií

Утверждено решением правления ČSK č. USN2024/11/05 от 8.11.2024, которым также отменено действующее профессиональное заключение правления Палаты č. OSP 3/2019 от 8.3.2019.

Остеонекроз челюсти

Остеонекроз челюсти на фоне приема медикаментов (MRONJ) — это участок некротической кости челюсти, который наблюдается в течение как минимум 8 недель и может быть обнажен в полость рта или во внешнюю среду. Условием для установления диагноза является прием пациентом антирезорбтивных или других препаратов риска (особенно антиангиогенных), а также наличие в анамнезе лучевой терапии челюстно-лицевой области (остеорадионекроз), метастазов злокачественной опухоли в кости челюсти и других форм инфекционного воспаления челюсти (остеомиелит) [1].

Антирезорбтивная терапия

Антирезорбтивная терапия назначается для замедления метаболизма костной ткани, особенно у пациентов с остеопорозом, множественной миеломой и костными метастазами солидных опухолей (молочной железы, предстательной железы, легких). Применяются бисфосфонаты или деносумаб.

Бисфосфонаты прочно связываются с костью и индуцируют апоптоз остеокластов. Прочность связывания и влияние на остеокласты зависят от химической структуры бисфосфоната, будучи наименьшей для первого, неазотного поколения (этидронат, клодронат, тилудронат), и увеличиваясь для азотсодержащих бисфосфонатов 2-го поколения (памидронат, аледронат) и особенно 3-го поколения (ризедронат). Риск развития MRONJ при применении бисфосфонатов зависит от кумулятивной дозы препарата, поэтому пациенты, получающие высокие дозы по онкологическим показаниям, имеют значительно более высокий риск [2], [3]. Высокие концентрации бисфосфонатов в костях сохраняются годами после прекращения терапии.

Деносумаб — это моноклональное антитело, которое блокирует лиганд рецептора RANK, что имеет решающее значение для созревания и функционирования остеокластов. В отличие от бисфосфонатов, деносумаб циркулирует в крови, не связывается с костями, поэтому его накопление в организме минимально. Благодаря этому после отмены препарата быстрее восстанавливаются функции остеокластов.

Профилактика

Поскольку MRONJ чаще всего возникает после удаления зуба, важной является профилактика. Согласно действующим профессиональным рекомендациям, специалист не должен начинать антирезорбтивное лечение без предварительного осмотра пациента стоматологом (исключение составляет злокачественная гиперкальциемия) [5], [6].

Обследование пациента перед началом антирезорбтивной терапии

Перед началом лечения необходимо провести стоматологический осмотр и оценить текущий (максимум 12 месяцев давности) снимок или сделать новые рентгеновские снимки — рекомендуется ортопантомограмма.

Задача врача-стоматолога — исключить воспалительные очаги (периапикальные процессы, запущенные стадии пародонтита) и достаточно радикально оценить биологический фактор и прогноз имеющихся зубов. Зубы с плохим биологическим фактором, нефункциональные, непригодные для протезирования, ослабленные с риском перелома подлежат удалению. Целью является избежание инвазивных вмешательств в полости рта (удаление зуба, периапикальная хирургия, открытый кюретаж), часто в течение многих лет после начала антирезорбтивного лечения. Процедуры, не нарушающие слизистую оболочку, не противопоказаны [1]. Частой причиной MRONJ являются также пролежни слизистой оболочки, вызванные протезированием. Поэтому перед началом антирезорбтивного лечения желательно завершить любую ортопедическую реабилитацию зубов, особенно съемными конструкциями. Также необходимо надлежащее обучение пациента и профессиональная гигиена зубов.

Рекомендации по удалению зубов

При необходимости удаления зуба у пациента с уже проведенной антирезорбтивной терапией [1] рекомендуется действовать по следующим схемам:

В случае бессимптомного корня, который должен быть удален по ортопедическим причинам (например, недостаточный феррул), экстракция онкологическим пациентам не рекомендуется. Желательно эндодонтически пролечить зуб, укоротить его до уровня альвеолы и оставить зарасти десной. У пациентов с остеопорозом без других факторов риска (иммуносупрессия, использование антирезорбтивной терапии более 4 лет) риск развития MRONJ ниже, и следует тщательно взвесить вопрос о сохранении корня в челюсти.

Если зуб невозможно вылечить эндодонтически и оставить его в челюсти, рекомендуется следующая процедура:

• дополнить гигиену полости рта полосканием препаратом, содержащим хлоргексидин, за 1-2 недели до удаления (если позволяет клиническая ситуация),
• предварительное лечение антибиотиками (амоксициллин + клавулановая кислота (1 г каждые 12 часов), при аллергии — клиндамицин 300 мг каждые 8 часов) за 1-3 дня до экстракции (если есть воспаление, то даже дольше),
• осторожное удаление с выравниванием краев альвеолы и септ (замещение функции остеокластов),
• наложение швов,
• продолжение лечения антибиотиками до заживления слизистой оболочки (обычно 7-10 дней).

Прекращение терапии

Вопрос прекращения антирезорбтивной терапии является неоднозначным. У пациентов, получающих бисфосфонаты по поводу остеопороза, из-за чрезвычайно длительного периода полувыведения препарата в костной ткани не рекомендуется прерывать терапию исключительно из-за удаления зуба. После консультации с лечащим врачом в некоторых случаях возможно применение так называемых «лекарственных каникул» — прерывание длительного лечения у пациентов со стабилизацией плотности костной ткани. Деносумаб имеет значительно более быстрый обмен в организме, и, если возможно, рекомендуется проводить экстракцию примерно за 1-2 месяца до новой дозы деносумаба (введение каждые 6 месяцев).

Для онкологических пациентов прерывание терапии может быть полезным из-за потенциальной токсичности высоких доз бисфосфонатов на слизистую оболочку. Всегда необходимо проконсультироваться с врачом-онкологом и действовать в соответствии с его рекомендациями [7]. В основном это антиангиогенные и антикиназные моноклональные антитела.

Ассоциация с MRONJ была описана также при приеме бевацизумаба, сунитиниба, сорафениба, эверолимуса, иматиниба, афлиберцепта, метотрексата.

Имплантология, съемные протезы, ортодонтия

У пациентов, имеющих съемные протезы, следует обратить внимание на возможность образования пролежней слизистой оболочки и возможность MRONJ в этих местах. Особенно в области linea mylohyoidea, небного и нижнечелюстного торуса.

Установка дентальных имплантатов онкологическим пациентам, получающим лечение с потенциальным риском возникновения некроза челюсти, противопоказана, за небольшим исключением. У пациентов с остеопорозом без сопутствующих факторов риска (кортикостероиды, злоупотребление табаком или алкоголем, плохая гигиена) имплантация возможна, хотя с риском развития MRONJ. По возможности целесообразно выбирать протезирование без использования зубных имплантатов. Рекомендуется охват антибиотиками и использование консервативных протоколов.

Уже установленные имплантаты не должны представлять более высокий риск MRONJ, чем собственные зубы пациента. Имплантаты с осложнениями (MRONJ, периимплантит) следует лечить максимально консервативно и удалять только на терминальной стадии.

Вопрос аугментационных процедур остается открытым, в настоящее время эти процедуры не рекомендуются [8].

Ортодонтическое лечение противопоказано онкологическим пациентам с применением препаратов высокого риска. У пациентов, получающих лечение по поводу остеопороза, ортодонтическое лечение возможно, но оно может быть медленным, неэффективным и также связано с риском развития MRONJ [9].

Переводчик: Анастасия Гребенюк.

Библиография

[1]	RUGGIERO, Salvatore L., Thomas B. DODSON, Tara AGHALOO, Eric R. CARLSON, Brent B. WARD a Deepak KADEMANI. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw---2022 Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2022. ISSN 0278-2391. DOI:10.1016/j.joms.2022.02.008
[2]	MHASKAR, Rahul, Ambuj KUMAR, Branko MILADINOVIC a Benjamin DJULBEGOVIC. Bisphosphonates in multiple myeloma: an updated network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. DOI:10.1002/14651858.CD003188.pub4
[3]	NICOLATOU-GALITIS, Ourania, Morten SCHIoDT, Rui MENDES, Carla RIPAMONTI, Sally HOPE, Lawrence DRUDGE-COATES, Daniela NIEPEL a Tim VAN DEN WYNGAERT. Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2018. DOI:10.1016/j.oooo.2018.09.008
[4]	OTTO, Sven, Christoph PAUTKE, Tim VAN DEN WYNGAERT, Daniela NIEPEL a Morten SCHIoDT. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Prevention, diagnosis and management in patients with cancer and bone metastases. Cancer Treatment Reviews. 2018, 69, 177-187. DOI:10.1016/j.ctrv.2018.06.007. ISSN 03057372.
[5]	ROSA, Jan, Vladimír PALIČKA a Svatopluk BÝMA. Osteoporóza: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2018. 1. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018. ISBN 978-80-86998-98-5.
[6]	VYZULA, Rostislav. Modrá kniha České onkologické společnosti. 24. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2018, s. 186-190. ISBN 978-80-86793-44-3.
[7]	Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw. American Dental Association. Chicago: ADA, 2018. URL: https://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/osteoporosis-medications
[8]	STAVROPOULOS, Andreas, Kristina BERTL, Peter PIETSCHMANN, Nikolaos PANDIS, Morten SCHIoDT a Björn KLINGE. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: Systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research. 2018, 29(19), 54-92. DOI:10.1111/clr.13282. ISSN 09057161.
[9]	KRISHNAN, Sindhuja, Saravana PANDIAN a Aruvind KUJAN. Effect of Bisphosphonates on Orthodontic Tooth Movement—An Update. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015, 9(4), 01-05. DOI:10.7860/JCDR/2015/11162.5769. ISSN 2249782X.