Масштабована стоматологія – кінець приватної практики?

Автор: M. Mazza

Стратегія Starbucks полягала в тому, щоб відкривати по одній кав'ярні на n кількість місцевих жителів. Запропонувати найнижчі ціни для залучення клієнтів. Знищити конкуренцію, отримати монополію, а потім підвищити ціни (No logo – Naomi Klein, 2000). Мережеві стоматології просто зараз діють за тим самим принципом: без зайвого шуму, повільно, але впевнено завойовують ринок. Спочатку ціни на послуги були мінімальними. Тепер ціни середні.

У групах на фейсбуці, де стоматологи збираються поговорити про наболіле, починає відчуватися фрустрація, розчарування від несправджених очікувань. Наша психіка все ще намагається знаходити приводи для сумнівів, відмовляючись приймати очевидні факти реальності, що швидко змінюється – витіснення за Фрейдом. Тому в соціальних мережах наші стрічки новин – як нічого не було – забиті рекламою маркетингових курсів. Приспів усе той самий: "Семиденний курс на Канарах: дізнайся секрет прибутку з 6 нулями". Вдамо, що все добре. Нічого такого не відбувається, усе йде за планом.

Правда ж полягає в тому, що стоматологи поринають у кризу, а мільйонні прибутки дістаються мережевим стоматологіям.

Утім, дехто з особливо пильних починає турбуватись питанням, що ж насправді відбувається.

Усе просто. Стоматологія стала масштабованою. Рівно два роки тому я написав статтю, де стверджував протилежне. Насім Талеб стверджував протилежне. У своїх книгах він розглядав медичні професії, як і проституцію, як такі, що не масштабуються.

Що означає бути масштабованим?

Дуже простий приклад – виробництво товару побутового призначення: утримувач рулону туалетного паперу. Виробник робить проєкт утримувача, умовно, за 1 годину. Надсилає файл на 3D-принтер, який починає продукувати виріб. Принтер працює вдень та вночі. Якщо потрібно збільшити виробництво, просто купується більше 3D-принтерів. Той самий проєкт (1 година роботи) розмножиться на тисячах принтерів, якщо не на мільйонах.

Майстер, який виготовляє утримувачі для туалетного паперу вручну, не витримує конкуренції та просто зникає з ринку.

Технології 2.0 у стоматології

Те, що поступово перетворило стоматологію з немасштабованої на масштабовану – це оцифрування та подальша стандартизація робочого процесу.

Першими, хто взяв удар на себе, стали зубні техніки. Передбачалося, що цифрові технології покращать якість продукції та саму продуктивність. Продуктивність збільшилась. Якість – ні. Водночас професія "зубного техніка" приречена на зникнення. Роботизовані фрезерні верстати вдень та вночі вирізають зуби без перерв на обід, перекур, без лікарняних, відгулів, з'ясування стосунків та прохань про підвищення зарплати. Якість посередня, але завжди однакова – ознаки масштабованості. Завдяки цьому в нашу епоху новий зубний технік може легко за короткий час стати суперпродуктивним. Але він має забути про намір відкрити власну лабораторію – навіть у далекому майбутньому.

Ми, стоматологи, вважали, що захищені від масштабованості.

Що сталося? Протягом останнього десятиліття нас спокушали новими технологіями версії 1.0: інтраоральні сканери, начебто спроєктовані під розміри ротової порожнини бегемота та абсолютно неточні; апарат КТ розміром із цілу кімнату; рудиментарний двоосьовий CAD-CAM; фрезерні верстати, придатні хіба що для уроків праці в початковій школі, двомірні DSD сумнівного призначення, а також останнім часом – 3D-принтери, за допомогою яких, як я написав вище, можна надрукувати цілком придатний тримач для рулону туалетного паперу, проте не більше. Ми зі своєї кишені профінансували транснаціональні корпорації в експериментальній фазі 1.0. Ми також сприяли появі нових магістерських програм для нинішнього покоління інженерів. Ми профінансували власне самогубство.

Один приклад з багатьох: нещодавно зі США до Європи прийшли центри, що спеціалізуються на цифровому обробленні даних для стоматологів. Робота здійснюється на професійному 3D-програмному забезпеченні, не доступному для стоматолога. Ви надсилаєте фотографії та КТ, а отримуєте повністю готовий проєкт реабілітації. DSD, набір фотографа-початківця з колекцією об'єктивів Nikon і чорною парасолькою, уже встиг застаріти. Викинуті гроші.

Приблизно 2010 року технологія була суттєво вдосконалена. Зароблені на наших компульсивних покупках гроші вкладено в розвиток: з'явилася версія 2.0. Сканери та фрезерні верстати, програмне забезпечення CAD стали точнішими. З'явилися 5 осей. Апарати КЛКТ зменшилися в розмірах, а програма дає змогу навіть студенту останніх курсів спланувати операцію з імплантації середньої тяжкості.

Ось це так! Ми, стоматологи, щасливі. Ми можемо нарешті встановлювати більше імплантатів за менший час та з меншими ризиками.

Середня якість, передбачуваність, реплікабельність – масштабованість. Навіть недосвідчений стоматолог може швидко стати "продуктивним" ортопедом та імплантологом. А це дві ключові ніші стоматології, коли йдеться про прибуток.

Клініки розширюються. Особливо амбітні мріють про індустріалізацію. 10 або 20 крісел стають легко досяжною метою. Кількість співробітників та управлінські витрати зростають. Маркетингові курси нових стоматологів-бізнесменів процвітають. Шампанське ллється рікою, бізнес дає свої плоди.

Тим часом на горизонті новонародженої масштабованої стоматології з'являється набагато ненажерливіший і хитріший хижак:

Приватні фонди прямих інвестицій

Приватні фонди прямих інвестицій – це професійні фінансові компанії, які займаються управлінням ризиками, пов'язаними з інвестиціями. Ми говоримо про людей, які мають справу з мільярдами євро.

Чому фінансовий світ зацікавився стоматологічним бізнесом?

Щоб відповісти на таке питання, потрібно повернутися в часі на початок. Мережеві стоматології без зайвого шуму з'явилися в США на початку 90-х років. Найчастіше це був франчайзинг. У Європі Vitaldent відкрився 1991 року в Іспанії, потім у Португалії та Італії. Запуск франчайзингових кіл повільний. Професійні асоціації фахівців протестують. Мережеві клініки страждають, починають зазнавати невдач.

2008 став поворотним моментом: фінансовий "чорний лебідь" знаменує собою початок найтяжчої глобальної економічної кризи в історії. Банки руйнуються. Ринок нерухомості руйнується. Фінансові гіганти, такі як Lehman Brothers, зазнають поразки. Словосполучення на кшталт "тримати гроші в банку" та "втратити гроші" стають синонімами. Державні облігації теж небезпечні, оскільки суверенні держави схильні до ризику дефолту. Бульбашка на ринку нерухомості стала кошмаром тих, хто вклав у неї капітал. Євро вкрай нестабільне. Ті, хто взяв кредит на квартиру, ризикують зрештою заплатити у 2 чи 3 рази більше.

Криза торкнулася всіх. Стоматологів зокрема. Витрати зростають як на дріжджах. Доходи зменшуються. Бюрократія посилюється. Непроникне оподаткування. Із кризи ніяк не вийти. Сьогодні, 2018 року, відкриття клініки з трьома кріслами в Європі коштує усереднено 520 000 євро (без урахування вартості приміщення). Молоді випускники, як і згадані вище зубні техніки, не можуть собі цього дозволити. Вони можуть працювати тільки за наймом. Різке збільшення відносної кількості жінок-стоматологів останніми роками є показовим симптомом. Вони переважно менш амбітні: такий стан справ їх переважно влаштовує, адже, працюючи на інших, вони можуть приділяти достатньо часу сім'ї. Водночас статистика свідчить, що чоловіки дедалі частіше йдуть із медицини в інші галузі.

Навіть франчайзингові мережі перебувають у кризі, але мають інші перспективи. Їм на допомогу приходять фінансисти з величезними економічними можливостями – вони ж приватні інвестиційні фонди.

Одним із нечисленних розширюваних секторів економіки є саме медичний сектор, зокрема стоматологія. Заразом величезні суми грошей мають бути в щось інвестовані. Який збіг.

Стоматологія в США 2017 року зробила загальний оборот 90 000 000 000 доларів.

Аналітики інвестиційних фондів добре роблять розрахунки. Вони побачили, що будь-яка найпростіша стоматологічна клініка з 3 кріслами в щонайгіршому разі приносить від 5 до 7% чистого прибутку. Набагато більше, ніж прибуток в інших галузях.

Немає причин, через які не варто було б інвестувати в стоматологію. Можливо, спочатку інвестиційні фонди відкриють один центр, "на пробу", а згодом викуплять усю франчайзингову мережу.

Проблеми кадрів також немає: на ринку праці достатньо безробітних стоматологів, а також стоматологів без роботи, які умовно працюють.

Цифрові технології зі свого боку теж забезпечують хорошу масштабованість послуг середньої якості.

Переходимо до конкретики:

У США "Provident Healthcare Partners" – консалтингова фірма з багатомільярдним прибутком, узялася за просування процесу злиття або викупу фондами прямих інвестицій найбільших американських стоматологічних мереж. Деякі приклади: Great Expressions Dental Centers з'єдналися з Audax Group (2008 рік, у сумі – понад 300 клінік); "Baystate Dentals" 2013 року були придбані "North East Dental Management"; у "Laser Dentistry for Children" 2015 року було вкладено капітал "Webster Capital", а 2016 в "Children's Dental Health Associates" – капітал "DFW Capital Partners"; "Aspen Dental Management" з'єдналися з "APG Partners" (550 клінік). За останні 10 років процеси злиття та "поглинання" малого й середнього бізнесу фінансовими гігантами відбулись швидкими темпами. Уже є мережеві стоматології із загальною кількістю клінік від 800 до 1000. За прогнозами, до 2022 року в США їхній глобальний оборот має досягти 170 000 000 000 доларів, водночас на "звичайних" стоматологів чекає непереборна економічна криза.

У Європі такі гіганти, як німецький "Jacobs Holding AG" (кавова імперія вартістю 1.000.000.000 євро в Німеччині) або шведські "Altor Equity Partners", а також група фінансових інвесторів EQT, оцінені в 6.000.000.000 євро інвесторів, які придбали мережеві стоматології.

В Італії віднедавна феномен також починає проявлятися: 2015 року Summit став партнером DentalPro (викупивши 58% акцій). Згодом й інші бренди стали об'єктом інтересу інвестиційних фондів, таких як Primo (ще 2015 року ArchiMed набуває міноритарної долі в Group), Caredent (у червні 2016 року фонд L-Capital, очолюваний французькою групою Lvmh luxury, купує 80% акцій), Vitaldent (70% належить JB Capital Markets станом на листопад 2016 року), DentalCoop (у березні 2017 року 75% акцій придбав голландський фонд Bencis Capital Partners Bv). Нещодавно, у травні 2017 року, BC Partners також інвестував у вже згаданий вище DentalPro.

Ці цифри вражають. Бізнес план? Уже готовий. Ринок мережевих стоматологій поки що, як і раніше, значною мірою базується на франчайзингу – фрагментованому та невпорядкованому. Але незабаром він буде уніфікований унаслідок злиття та придбання більшими інвесторами. Франшизи зникнуть. Деякі меткі стоматологи та зубні техніки кинулися будувати новий бізнес: вони створюють невеликі мережі, 3–5 клінік, які будуть без проблем продані приватним інвестиційним фондам.

Професійні асоціації безсилі. Ліберальна політика дерегулювала медичний сектор у США та Європі. Не обов'язково мати медичну освіту, щоб бути власником стоматології. Відбувається перехід від моделі франчайзингу (у кожної одиниці/клініки свій власник, який купив франшизу, відкрив свою клініку на зразок власника франшизи та виконує перед ним певні зобов'язання) до повного володіння всією мережею клінік одним власником. До речі, не тільки мережеві клініки цікавлять інвесторів: не гидують купувати їх і поодинокі приватні клініки, надто якщо ті досить успішні. Приватний фонд стає власником клініки. Колишній власник, якщо він стоматолог, стає виконавцем, найманим працівником.

Наступний крок – оцінка на фондовій біржі.

Факт у тому, що окремо взятий стоматолог, який працює "на себе", із прибутком у 7% далеко не відпливе. Швидше втопиться. Холдингову компанію такий прибуток влаштовує більш ніж.

Секрет успіху мережевої медицини полягає у створенні повністю реплікабельних продуктів. Як у McDonald's чи Starbucks.

План приблизно такий:

- Створюється перша експериментальна клініка. Розробляється бізнес-план, підбирається персонал, вибирається шаблон робочого та організаційного процесу, розраховується прибуток.

- Оптимальний розмір окремої клініки – середній. Якість має бути середньою та реплікабельною. Лікар повинен мати посередні навички. Їм не потрібні перші скрипки.

- Первинна модель реплікується n разів завдяки відкриттю нових клінік, придбання вже наявних або ж злиття.

- Централізація управління, бухгалтерії, управління персоналом, маркетингу, комунікації та реклами, закупівель, а також єдина для всіх клінік стоматологічна лабораторія (незалежних лабораторій стане дуже мало) – це гарантує величезну оптимізацію витрат.

- Знищення конкурентів (традиційних стоматологів-підприємців) за допомогою цінової політики (низькі ціни, акції) та агресивної реклами.

- Похорон святкується, цифрові технології просуваються та вдосконалюються.

- Ринок монополізований, центральний управлінський підрозділ встановлює єдину для всіх ціну.

- Ведуться переговори з новими комерційними партнерами – транснаціональними корпораціями, що займаються постачанням стоматологічних матеріалів. Приклад? Danaer, який охоплює Carestream, Leica, Nobel Biocare та ін., безпосередньо пов'язаний з кількома мережевими стоматологічними структурами, що включають від 500 до 1000 клінік. Безумовно, співробітництво ведеться так, щоб акціонери отримали максимальну вигоду та прибуток. Пацієнти та лікарі нікого не хвилюють.

Що буде з нами, стоматологами?

Мабуть, ми скоро втратимо свій вплив. Станемо співробітниками. Як усі лікарі, які працюють у клініках, котрі насправді є "лікарняними компаніями", що фінансуються банками й транснаціональними корпораціями.

На тепер діють мережеві клініки офтальмології, дерматології, ортопедії, спінальної хірургії (грижа міжхребцевого диска – прибутковий бізнес), психології, сімейної медицини, лазерної епіляції тощо.

Я говорив із деякими колегами з країн пострадянського простору, які вважають, що мережева стоматологія – це не та модель, яка приживеться на пострадянському просторі. Однак простий запит у гуглі засвідчує протилежне: мережеві клініки тут також уже є, особливо у великих містах, і їх кількість щомісяця тільки зростає.

Деякі колеги із Заходу стверджують, що мережеві стоматології приречені на провал з іншої причини: мовляв, якість настільки низька, що пацієнти, один раз звернувшись до такої клініки, не повертаються сюди знову. До того ж іще аргумент: середньої якості не буває. Буває, за їхніми словами, або добре, або погано. Я дозволю собі не погодитись. По-перше, не слід забувати, що ми перебуваємо лише на початку, переважно на етапі франчайзингу. Якість у майбутньому лише покращуватиметься, як і технології, які цьому сприятимуть. По-друге, у медицині ми зіткнулися з феноменом форсованого усереднення. Як це робиться? Через створення протоколів. Різниця між відмінним лікарем і двієчником легко стирається, коли обидва повинні використовувати однаковий протокол лікування.

Фармацевти, вони ж аптекарі, пройшли цей шлях задовго до нас, стоматологів. Ще 100 років тому кожні ліки, порошок чи мікстура були, що називається, "hand-made" – готував і продавав їх сам аптекар. Наразі препарати виробляє Big Pharma – найбільший із фінансових гігантів із прибутком, до якого може дорівнятись хіба торгівля наркотиками та зброєю. Аптека стала простим посередником, а фармацевт – продавцем-касиром.

Ми, з нашим сертифікатом про проходження експрес-курсу з маркетингу та з 3-ма, 5-ма або навіть 10-ма або 20-ма кріслами, ніколи не зможемо конкурувати з мультимільярдерами-інвесторами.

Можливо, краще податися в помічники. Фіксована зарплата, мінімальна відповідальність. Працюй собі на здоров'я в будь-якій середній клініці. Ось тільки майбутнє не райдужне й для помічників стоматологів. Наступний етап – це роботизація. Так само, як уже розроблена роботизована хірургія (Nobel Biocare представив свій навігатор для роботизованої імплантації!). Незабаром з'явиться помічник стоматолога – андроїд. Так, поки що коштує дорого, але для великого інвестора то не проблема. Асистент-андроїд не хворіє, не може завагітніти, не забуває, не робить помилок і, найважливіше, ніколи не скаржиться!

Нам дуже подобалося грати з DSD чи новим КПКТ. Замість того, щоб грати з нашими дітьми, ми проводили неділю за плануванням чергової імплантації й не лише. Ми мріяли стати мільйонерами, а зрештою лише профінансували нашу власну поразку – себе як професійної одиниці.

У пацієнтів дедалі менше грошей. Вони безневинні жертви навіювання. Реклама працює, але коштує дорого. Ми не можемо собі цього дозволити. Великі мережеві стоматології можуть.

Але, можливо, усе це на краще. Ми зможемо повернутися до витоків, до нашої справжньої роботи, не турбуючись про співробітників, управління, рекламу, бухгалтерію і т. ін.

Можливо, і ні. Адже якщо мета – лише гроші, здоров'я остаточно перетворюється на бізнес і більше не може вже з самої суті своєї бути об'єктом нашої професії, призначення якої – допомагати.

Що ми можемо вдіяти? Як можемо вберегти себе та уникнути краху? Нам усім судилося працювати на мережеві клініки? Чи чекає на нас доля аптекарів?

massimo mazza

PS

Позаторік у моїй попередній статті я мав рацію лише в одному: стоматолог (як і зубний технік) не стане багатим, особливо в найближчому майбутньому. Але навіть гібрид, стоматолог-підприємець, не заробить мільйонів. Стоматологічна промисловість, навпаки, буде процвітати з небаченою швидкістю.

PS 2

Насім Талеб помилявся щодо повій. З новими повіями-андроїдами й ця старовинна професія стала масштабованою!