1/2024 k ošetřování pacientů léčených antiresorpční terapií

Schváleno usnesením představenstva ČSK č. USN2024/11/05 ze dne 8. 11. 2024, kterým bylo současně zrušeno dosud platné odborné stanovisko představenstva Komory č. OSP 3/2019 ze dne 8. 3. 2019.

Остеонекроз щелепи

Остеонекроз щелепи на тлі прийому медикаментів (MRONJ) --- це ділянка некротичної кістки щелепи, яка спостерігається протягом щонайменше 8 тижнів і може бути оголена до ротової порожнини чи до зовнішнього середовища. Умовою встановлення діагнозу є прийом пацієнтом антирезорбтивних або інших препаратів ризику (особливо антиангіогенних), а також наявність в анамнезі променевої терапії щелепно-лицевої ділянки (остеорадіонекроз), метастазів злоякісної пухлини в щелепні кістки та інших форм інфекційного запалення щелеп (остеомієліту) [1].

Антирезорбтивна терапія

Антирезорбтивна терапія призначається для уповільнення метаболізму кісткової тканини, особливо у пацієнтів з остеопорозом, множинною мієломою та кістковими метастазами солідних пухлин (молочної залози, передміхурової залози, легень). Застосовуються бісфосфонати або деносумаб.

Бісфосфонати міцно зв'язуються з кісткою та індукують апоптоз остеокластів. Міцність зв'язування та вплив на остеокласти залежить від хімічної структури бісфосфонату, будучи найнижчою для першого, неазотистого покоління (етидронат, клодронат, тілудронат), і зростає для азотистих бісфосфонатів 2-го покоління (памідронат, аледронат) і особливо 3-го покоління (ризедронат). Ризик розвитку MRONJ при застосуванні бісфосфонатів залежить від кумулятивної дози препарату, тому пацієнти, які отримують високі дози за онкологічними показаннями, мають багаторазово вищий ризик [2], [3]. Високі концентрації бісфосфонатів у кістках зберігаються роками після припинення терапії.

Деносумаб - це моноклональне антитіло, яке блокує ліганд рецептора RANK, що має вирішальне значення для дозрівання та функціонування остеокластів. На відміну від бісфосфонатів, деносумаб циркулює в крові, не зв'язується з кістками, а тому його накопичення в організмі мінімальне. Завдяки цьому після відміни препарату швидше відновлюються функції остеокластів.

Профілактика

Оскільки MRONJ найчастіше виникає після видалення зуба, важливою є профілактика. Відповідно до чинних професійних рекомендацій, фахівець не повинен розпочинати антирезорбтивне лікування без попереднього огляду пацієнта стоматологом (виняток становить злоякісна гіперкальціємія) [5], [6].

Обстеження хворого перед початком антирезорбтивної терапії

Перед початком лікування необхідно провести стоматологічний огляд і оцінити поточний (максимум 12 місяців старий) знімок, або зробити нові рентгенівські знімки - рекомендована ортопантомограмма.

Завдання лікаря-стоматолога - виключити запальні вогнища (періапікальні процеси, запущені стадії пародонтиту) і досить радикально оцінити біологічний фактор і прогноз наявних зубів. Зуби з поганим біологічним фактором, нефункціональні, непридатні для протезування, ослаблені з ризиком перелому підлягають видаленню. Метою є уникнення інвазивних втручань у ротовій порожнині (видалення зуба, періапікальна хірургія, відкритий кюретаж), часто протягом багатьох років після початку антирезорбтивного лікування. Процедури, що не порушують слизову оболонку, не протипоказані [1]. Частою причиною MRONJ є також пролежні слизової оболонки, спричинені протезуванням. Тому перед початком антирезорбтивного лікування бажано завершити будь-яку ортопедичну реабілітацію зубів, особливо знімними конструкціями. Також необхідне належне навчання пацієнта і професійна гігієна зубів.

Рекомендації щодо видалення зубів

При необхідності видалення зуба пацієнту зі вже проведеною антирезорбтивною терапією [1] рекомендується діяти за такими схемами:

У разі безсимптомного кореня, який би мав бути видалений з ортопедичних причин (наприклад, недостатній феррул), екстракція онкологічним пацієнтам не рекомендована. Бажано ендодонтично пролікувати зуб, вкоротити його до рівня альвеоли і залишити зарасти яснами. У пацієнтів з остеопорозом без інших факторів ризику (імуносупресія, використання антирезорбтивної терапії більше 4 років) ризик розвитку MRONJ є нижчим, і слід ретельно зважити питання про залишення кореня в щелепі.

Якщо зуб неможливо вилікувати ендодонтично і залишити його в щелепі, рекомендована така процедура:

• доповнити гігієну порожнини рота полосканням препаратом, що містить хлоргексидин, за 1-2 тижні до видалення (якщо дозволяє клінічна ситуація),
• попереднє лікування антибіотиками (амоксицилін + клавулонова кислота (1 г кожні 12 годин), при алергії - кліндаміцин 300 мг кожні 8 годин) за 1-3 дні до екстракції (якщо є запалення, то навіть довше),
• обережне видалення з вирівнюванням країв альвеол і септ (заміщення функції остеокластів),
• накладання швів,
• продовження лікування АТБ до загоєння слизової оболонки (зазвичай 7-10 днів).

Припинення терапії

Питання припинення антирезорбтивної терапії є неоднозначним. У пацієнтів, які лікуються бісфосфонатами з приводу остеопорозу, через надзвичайно тривалий період напіврозпаду препарату в кістковій тканині не рекомендується переривати терапію виключно з причини видалення зуба. Після консультації з лікуючим лікарем в деяких випадках можливе застосування т.зв „drug holidays" --- переривання тривалого лікування у хворих зі стабілізацією щільності кісткової тканини. Деносумаб має значно швидший обмін в організмі, і, якщо можливо, добре проводити екстракцію приблизно за 1-2 місяці до нової дози деносумабу (введення кожні 6 місяців).

Для онкологічних пацієнтів переривання терапії може бути корисним через потенційну токсичність високих доз бісфосфонатів на слизову оболонку. Завжди необхідно проконсультуватися з лікарем-онкологом і діяти відповідно до його рекомендацій [7]. В основному це антиангіогенні та антикіназні моноклональні антитіла.

Асоціація з MRONJ була описана також при прийомі бевацизумабу, сунітінібу, сорафенібу, еверолімусу, іматинібу, афліберцепту, метотрексату.

Імплантологія, знімні протези, ортодонтія

У пацієнтів, які мають знімні протези, слід звернути увагу на можливість утворення пролеженів слизової оболонки та можливість MRONJ у цих місцях. Особливо в ділянках linea mylohyoidea, піднебінного та нижньощелепного торуса.

Заведення дентальних імплантатів онкологічним хворим, які мають лікування з потенційним ризиком виникнення некрози щелепи, протипоказано, за невеликим виключенням. У пацієнтів з остеопорозом без супутніх факторів ризику (кортикостероїди, зловживання табаком чи алкоголем, погана гігієна) імплантація можлива, хоча з ризиком розвитку MRONJ. По можливості доцільно обирати протезування без використання зубних імплантів. Рекомендується охоплення ATБ та використання консервативних протоколів.

Вже встановлені імплантати не повинні становити вищий ризик MRONJ, ніж власні зуби пацієнта. Імплантати з ускладненнями (MRONJ, периімплантит) слід лікувати якомога консервативніше та експлантувати лише на термінальній стадії.

Питання аугментаційних процедур не закрите, наразі ці процедури не рекомендовані [8].

Ортодонтична терапія протипоказана онкологічним хворим із застосуванням препаратів високого ризику. У пацієнтів, які лікуються від остеопорозу, ортодонтичне лікування можливе, але воно може бути повільним, неефективним і також обтяженим ризиком розвитку MRONJ [9].

Перекладач: Анастасія Гребенюк.

Бібліографія

[1]	RUGGIERO, Salvatore L., Thomas B. DODSON, Tara AGHALOO, Eric R. CARLSON, Brent B. WARD a Deepak KADEMANI. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw---2022 Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2022. ISSN 0278-2391. DOI:10.1016/j.joms.2022.02.008
[2]	MHASKAR, Rahul, Ambuj KUMAR, Branko MILADINOVIC a Benjamin DJULBEGOVIC. Bisphosphonates in multiple myeloma: an updated network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. DOI:10.1002/14651858.CD003188.pub4
[3]	NICOLATOU-GALITIS, Ourania, Morten SCHIoDT, Rui MENDES, Carla RIPAMONTI, Sally HOPE, Lawrence DRUDGE-COATES, Daniela NIEPEL a Tim VAN DEN WYNGAERT. Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2018. DOI:10.1016/j.oooo.2018.09.008
[4]	OTTO, Sven, Christoph PAUTKE, Tim VAN DEN WYNGAERT, Daniela NIEPEL a Morten SCHIoDT. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Prevention, diagnosis and management in patients with cancer and bone metastases. Cancer Treatment Reviews. 2018, 69, 177-187. DOI:10.1016/j.ctrv.2018.06.007. ISSN 03057372.
[5]	ROSA, Jan, Vladimír PALIČKA a Svatopluk BÝMA. Osteoporóza: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2018. 1. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018. ISBN 978-80-86998-98-5.
[6]	VYZULA, Rostislav. Modrá kniha České onkologické společnosti. 24. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2018, s. 186-190. ISBN 978-80-86793-44-3.
[7]	Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw. American Dental Association. Chicago: ADA, 2018. URL: https://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/osteoporosis-medications
[8]	STAVROPOULOS, Andreas, Kristina BERTL, Peter PIETSCHMANN, Nikolaos PANDIS, Morten SCHIoDT a Björn KLINGE. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: Systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research. 2018, 29(19), 54-92. DOI:10.1111/clr.13282. ISSN 09057161.
[9]	KRISHNAN, Sindhuja, Saravana PANDIAN a Aruvind KUJAN. Effect of Bisphosphonates on Orthodontic Tooth Movement—An Update. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015, 9(4), 01-05. DOI:10.7860/JCDR/2015/11162.5769. ISSN 2249782X.