International Association of Dental Traumatology
Міжнародна асоціація стоматологічної травматології
Рекомендації Міжнародної асоціації стоматологічної травматології щодо лікування травматичних ушкоджень зубів: 1. Переломи та вивихи
Резюме
Травматичні ушкодження постійних зубів (traumatic dental injuries - TDI) часто трапляються у дітей та молодих людей. Переломи коронок і вивихи цих зубів є найбільш поширеними серед усіх травм зубів. Правильна діагностика, планування лікування та подальше спостереження важливі для досягнення сприятливого результату. Рекомендації повинні допомогти стоматологам і пацієнтам у прийнятті рішень і наданні найкращої допомоги, як ефективно, так і результативно. Міжнародна асоціація стоматологічної травматології (IADT) розробила ці рекомендації як консенсусну заяву після всебічного огляду стоматологічної літератури та обговорень у робочих групах. До складу робочої групи увійшли досвідчені дослідники та клініцисти з різних спеціальностей та загальної стоматологічної спільноти. У випадках, коли опубліковані дані не виявилися переконливими, рекомендації ґрунтувалися на консенсусних думках робочої групи. Потім вони були розглянуті та затверджені членами Ради директорів IADT. Ці рекомендації представляють найкращі поточні докази, засновані на пошуку літератури та експертних висновках. Основна мета цих Рекомендацій полягає в тому, щоб окреслити підхід до негайної або невідкладної медичної допомоги TDI. У цій першій статті Рекомендації IADT охоплюють лікування переломів і вивихів постійних зубів. IADT не гарантує і не може гарантувати сприятливі результати від дотримання Рекомендацій. Проте в IADT вважають, що їх застосування може максимізувати ймовірність сприятливих результатів.
1. ВВЕДЕННЯ
Переважна більшість травматичних ушкоджень зубів (TDI) трапляються у дітей та підлітків, коли втрата зуба має наслідки на все життя. Лікування для цих молодших вікових груп може відрізнятися від лікування для дорослих, головним чином через несформовані корені та пубертатний ріст обличчя. Метою цих рекомендацій є покращення лікування пошкоджених зубів і мінімізація ускладнень, спричинених травмою.
2 КЛІНІЧНИЙ ОГЛЯД
Травма зубо-альвеолярної області є частим явищем, яке може призвести до перелому та зміщення зубів, розтрощення та/або перелому кістки та пошкодження м’яких тканин, включаючи контузії, садна та рвані рани. Доступна актуальна наукова література містить протоколи, методи та документацію для клінічної оцінки травматичних ушкоджень зубів (TDI), першої допомоги при травмах, огляду пацієнта, факторів, які впливають на рішення щодо планування лікування, а також важливості інформування про варіанти лікування та прогноз для травмованих пацієнтів. (1-3)
Поєднання двох різних типів ушкоджень, що відбуваються одночасно з тим самим зубом, буде більш згубним, ніж одне ушкодження, створюючи негативний синергічний ефект. Одночасні переломи коронки значно підвищують ризик некрозу пульпи та інфекції в зубах із забоєм або неповним вивихом і розвитком кореня.(4) Подібним чином, переломи коронки з оголенням пульпи або без нього значно підвищують ризик некрозу пульпи та інфекції в зубах із вивихом зі зміщенням. (5,6)
Kenny et al(7) розробили основний набір результатів (COS) для TDI у дітей і дорослих. Наслідки були визначені як повторювані протягом різних типів травм. Потім ці результати були визначені як «загальні» або «специфічні для травми». Загальні результати стосуються всіх TDI, тоді як «специфічні результати травми» стосуються лише одного або кількох конкретних TDI. Крім того, основний набір результатів також встановив, що, як, коли та кому слід оцінювати ці результати (таблиці 1-13).
ТАБЛИЦЯ 1. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування інфракій (тріщин) емалі
Тріщини емалі | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Неповна фрактура (тріщина або розрив) емалі без втрати структури зуба | Відсутність чутливості при перкусії та пальпації Оцініть зуб на можливу супутню травму вивиху або перелом кореня, особливо якщо спостерігається чутливість
| Рентгенологічних відхилень немає Рекомендовані рентгенограми: Одна періапікальна рентгенограма в паралельній проекції Додаткові рентгенограми показані, якщо є ознаки або симптоми інших потенційних травм
| У разі глибоких тріщин слід розглянути можливість проттравлювання та адгезивного запечатування композитною смолою, щоб запобігти профарбовуванню тріщини та бактеріальному зараженню пошкоджень. В іншому випадку лікування не потрібне
| Немає необхідності в подальшому спостереженні, якщо є впевненість, що травма обмежена тріщиною. Якщо є асоційована травма, наприклад вивих, необхідна схема подальшого спостереження більш складної травми
| Безсимптомний Позитивна реакція на тест чутливості пульпи Продовження розвитку коренів у зубах з несформованим коренем
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Відсутність подальшого розвитку коренів у зубів, з несформованим коренем
|
ТАБЛИЦЯ 2. Постійні зуби: Рекомендації щодо лікування неускладнених переломів коронок лише емалі
Неускладнений перелом коронки (перелом лише емалі) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Коронковий перелом лише емалі з втратою структури зуба | Втрата емалі Немає видимих ознак оголення дентину Оцініть зуб на можливу супутню з ним травму вивиху або перелом кореня, особливо якщо присутня чутливість Нормальна рухливість Проби на чутливість пульпи зазвичай позитивні
| Об’ктивно - втрата емалі Відсутні фрагменти слід оцінити клінічно: Якщо уламок відсутній і є пошкодження м’яких тканин, показано рентгенограму губи та/або щоки для пошуку уламків зуба та/або сторонніх матеріалів. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Додаткові рентгенограми показані, якщо є ознаки або симптоми інших потенційних травм
| Якщо фрагмент зуба доступний і неушкоджений, його можна прикріпити назад до зуба. Фрагмент слід регідратувати, замочивши у воді або фізіологічному розчині протягом 20 хвилин перед бондингом. Покрийте відкритий дентин склоіономером або використовуйте бондинг і композитну смолу. Якщо оголений дентин знаходиться в межах 0,5 мм від пульпи (рожевий, але без кровотечі), покладіть підкладку з гідроксиду кальцію та накрийте таким матеріалом, як наприклад склоіономер
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження: через 6-8 тижнів через 1 рік Якщо є асоційований вивих, перелом кореня або підозра на асоційовану травму в зв’язку з вивихом, режим подальшого спостереження в зв’язку з вивихом має переважну силу. Буде потрібно довше спостереження
| Безсимптомний Позитивна відповідь на тест на чутливість пульпи Якісна реставрація Триває розвиток кореня незрілих зубів
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит. Відсутність подальшого розвитку коренів у незрілих зубів Втрата реставрації Поломка реставрації
|
ТАБЛИЦЯ 3. Постійні зуби: Рекомендації щодо лікування неускладнених переломів коронок із залученням емалі та дентину
Неускладнений перелом коронки (емалево-дентинний перелом) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
 Перелом, обмежений емаллю та дентином без оголення пульпи
| Нормальна рухливість Проби на чутливість пульпи зазвичай позитивні Відсутність чутливості при перкусії та пальпації Оцініть зуб на можливу асоційовану з ним травму вивиху або перелом кореня, особливо якщо присутня чутливість
| Видно втрату тканин (емалі з дентином). Відсутні фрагменти слід оцінити: Якщо уламок відсутній і є пошкодження м’яких тканин, показано рентгенограму губи та/або щоки для пошуку уламків зуба та/або сторонніх матеріалів. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Додаткові рентгенограми показані, якщо є ознаки або симптоми інших потенційних травм
| Якщо фрагмент зуба доступний і неушкоджений, його можна адгезивно прикріпити назад до зуба. Фрагмент слід регідратувати, замочивши у воді або фізіологічному розчині протягом 20 хвилин перед бондингом Покрийте відкритий дентин склоіономером або використовуйте бондинг і композитну смолу. Якщо оголений дентин знаходиться в межах 0,5 мм від пульпи (рожевий, але без кровотечі), покладіть підкладку з гідроксиду кальцію та накрийте таким матеріалом, як склоіономер
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 6-8 тижнів через 1 рік Якщо є асоційований вивих, перелом кореня або підозра на асоційовану травму в зв’язку з вивихом, режим подальшого спостереження в зв’язку з вивихом має переважну силу. Буде потрібно довше спостереження
| Безсимптомний Позитивна відповідь на тест на чутливість пульпи Якісна реставрація Триває розвиток кореня незрілих зубів
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит. Відсутність подальшого розвитку коренів у незрілих зубів Втрата реставрації Поломка реставрації
|
ТАБЛИЦЯ 4. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування ускладнених переломів коронок
Ускладнений перелом коронки (емалево-дентинний перелом з оголенням пульпи) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Перелом, обмежений емаллю та дентином з оголення пульпи | Нормальна рухливість Відсутність чутливості при перкусії та пальпації. Оцініть зуб на можливу травму вивиху або перелом кореня, особливо якщо присутня чутливість Оголена пульпа чутлива до подразників (наприклад, повітря, холод, солодощі)
| Видно втрату тканин (емалі з дентином).
Відсутні фрагменти слід оцінити: Якщо уламок відсутній і є пошкодження м’яких тканин, показано рентгенограму губи та/або щоки для пошуку уламків зуба та/або сторонніх уламків Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Додаткові рентгенограми показані, якщо є ознаки або симптоми інших потенційних травм
| В зуби з несформованими коренями та відкритою верхівкою, дуже важливо зберегти пульпу. Рекомендується часткова пульпотомія або пряме покриття пульпи, щоб сприяти подальшому розвитку кореня Консервативне лікування пульпи (наприклад, часткова пульпотомія) є рекомендованом лікуванням зубів із завершеним розвитком кореня. Гідроксид кальцію, що не твердіє, або силікатно-кальційно-силікатний цемент, що не фарбується, є придатними матеріалами для розміщення на відкритій пульпи. Якщо штифт необхідний для утримання коронки в зрілому зубі з повним формуванням кореня, лікування кореневого каналу є кращим методом лікування. Якщо фрагмент зуба доступний, його можна зафіксувати назад до зуба після регідратації та лікування оголеної пульпи. За відсутності інтактного фрагмента коронки для бондингу покрийте оголений дентин склоіономером або використовуйте бондинг і композитну смолу.
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження: через 6-8 тижнів через 3 міс через 6 міс через 1 рік
Якщо є асоційований вивих, перелом кореня або підозра на асоційовану травму в зв’язку з вивихом, більш доцільною схема спостереження за вивихом, і її слід застосовувати. Буде потрібно довше спостереження. | Безсимптомний Позитивна відповідь на тест на чутливість пульпи Якісна реставрація Продовження розвитку коренів у незрілих зубах
| Симптоматичний Зміна кольору Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Відсутність подальшого розвитку коренів у незрілих зубів Втрата реставрації Поломка реставрації
|
ТАБЛИЦЯ 5. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування неускладнених коронково-кореневих переломів
Неускладнений коронково-кореневий перелом (коронково-кореневий перелом без оголення пульпи) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Перелом емалі, дентину та цементу
(Примітка: переломи коронки та кореня зазвичай сягають нижче ясенного краю)
| Проби на чутливість пульпи зазвичай позитивні Чутливий до перкусії. Корональний, або мезіальний, або дистальний фрагмент зазвичай присутній і рухомий Необхідно оцінити ступінь перелому (під- або надальвеолярний).
| Верхівкове продовження перелому зазвичай не видно. Відсутні фрагменти слід оцінити: Якщо уламок відсутній і є пошкодження м’яких тканин, показано рентгенограму губи та/або щоки для пошуку уламків зуба або сторонніх уламків Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма. КПКТ можна розглянути для кращої візуалізації шляху перелому, його ступеня та його співвідношення з крайовою кісткою; також корисно оцінити співвідношення коронка-корінь, щобі визначити варіанти лікування
| До завершення плану лікування слід спробувати тимчасово стабілізувати ослаблений уламок до сусіднього зуба/зубів або до нерухомого уламка. Якщо пульпа не оголена, слід розглянути питання про видалення коронкового або рухомого фрагмента та подальшу реставрацію Покрийте відкритий дентин склоіономером або використовуйте бондинг і композитну смолу.
Майбутні варіанти лікування:
План лікування частково залежить від віку пацієнта та відповідальності пацієнта.
Опції включають: Ортодонтична екструзія апікального або нерухомого фрагмента з подальшою реставрацією (може також знадобитися операція з відновлення контуру пародонту після екструзії); Хірургічна екструзія; Лікування та реставрація кореневих каналів, якщо пульпа некротична та інфікована; Занурення коренів під ясна без коронкової реставрації; Реплантація з ротацією кореня або без нього; Видалення; Аутотрансплантація.
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 1 тиждень через 6-8 тижнів через 3 міс через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років
| Безсимптомний Позитивна реакція на тест на чутливість пульпи Продовження розвитку коренів у незрілих зубах. Якісна реставрація.
| Симптоматичний Зміна кольору Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Відсутність подальшого розвитку коренів у незрілих зубів Втрата реставрації Поломка реставрації Втрата маргінальної кісткової тканини та запалення пародонту
|
ТАБЛИЦЯ 6. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування ускладнених коронково-кореневих переломів
Ускладнений коронково-кореневий перелом (коронково-кореневий перелом з оголенням пульпи) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Перелом емалі, дентину, цементу та пульпи
(Примітка: переломи коронки та кореня зазвичай сягають нижче ясенного краю)
| Проби на чутливість пульпи зазвичай позитивні Чутливий до перкусії. Корональний, або мезіальний, або дистальний фрагмент зазвичай присутній і рухомий Необхідно оцінити ступінь перелому (під- або надальвеолярний).
| Апікальне продовження перелому зазвичай не видно. Відсутні фрагменти слід оцінювати: Якщо уламок відсутній і є пошкодження м’яких тканин, показано рентгенограму губи та/або щоки для пошуку уламків зуба або сторонніх уламків Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма КПКТ можна розглянути для кращої візуалізації шляху перелому, його ступеня та його співвідношення з крайовою кісткою; також корисно оцінити співвідношення коронка-корінь, щоб визначити варіанти лікування.
| До завершення плану лікування слід спробувати тимчасово стабілізувати ослаблений уламок до сусіднього зуба/зубів або до нерухомого уламка. У незрілих зубів із незавершеним формуванням коренів пульпу доцільно зберегти шляхом часткової пульпотомії. Ізоляція кофердамом є складною, але її варто провести. Гідроксид кальцію, що не схоплюється, або силікатно-кальційно-силікатний цемент, що не фарбується, є придатними матеріалами для покриття пульпи. У зрілих зубів із повним формуванням кореня зазвичай показано видалення пульпи. Покрийте відкритий дентин склоіономером або використовуйте бондинг і композитну смолу
Майбутні варіанти лікування:
План лікування частково залежить від віку пацієнта та очікуваної співпраці. Опції включають: Завершення лікування та відновлення кореневих каналів; Ортодонтична екструзія апікального сегмента (також може знадобитися операція з відновлення контуру пародонта після екструзії); Хірургічна екструзія; Занурення коренів під ясна; Реплантація з ротацією кореня або без неї; Видалення; Аутотрансплантація
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 1 тиждень через 6-8 тижнів через 3 міс через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років
| Безсимптомний Продовження розвитку коренів у зубах з несформованим коренем Якісна реставрація
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Відсутність подальшого розвитку коренів у зубах з несформованим коренем Втрата реставрації Поломка реставрації Втрата маргінальної кісткової тканини та запалення пародонту
|
ТАБЛИЦЯ 7. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування переломів коренів
Перелом кореня | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Перелом кореня із залученням дентину, пульпи та цементу.
Перелом може бути горизонтальним, косим або комбінованим.
| Коронковий сегмент може бути рухомим і може бути зміщеним. Зуб може бути чутливим при перкусії. Може спостерігатися кровотеча з ясенної борозни. Тест на чутливість пульпи спочатку може бути негативним, що вказує на тимчасове або постійне пошкодження нервової системи
| Перелом може бути розташований на будь-якому рівні кореня. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма Переломи коренів можуть бути не виявлені без додаткової візуалізації. У випадках, коли наведені вище рентгенограми не дають достатньої інформації для планування лікування, можна розглянути можливість проведення КПКТ для визначення місця, ступеня та напрямку перелому.
| У разі зміщення коронкового фрагмента слід якнайшвидше поставити його на місце (репозиціонувати). Перевірте репозицію рентгенологічно Стабілізуйте рухомий коронковий сегмент за допомогою пасивної та гнучкої шини на термін протягом 4 тижнів. Якщо перелом розташований пришийково (цервікально), може знадобитися стабілізація протягом більш тривалого періоду часу (до 4 місяців). Пришийкові (цервікальні) переломи мають потенціал для загоєння. Таким чином, коронковий фрагмент, особливо якщо він не рухомий, не слід видаляти під час екстреного (невідкладного?) візиту. Не слід починати ендодонтичне лікування під час екстреного візиту Бажано спостерігати за загоєнням перелому не менше одного року. Слід також контролювати стан пульпи Пізніше може розвинутися некроз пульпи та інфекція. Зазвичай це відбувається лише у коронковому фрагменті. В таких випадках показане ендодонтичне лікування лише коронкового сегмента. Оскільки лінії перелому кореня часто косі, визначення довжини кореневого каналу може бути складним завданням. Може знадобитися апексифікаційний підхід. Верхівковий сегмент рідко зазнає патологічних змін, які потребують лікування. У зубах зі сформованим коренем, у яких цервікальна лінія перелому розташована вище альвеолярного гребеня, а коронковий фрагмент дуже рухливий, ймовірно, знадобиться видалення коронкового фрагмента з подальшим лікуванням кореневого каналу та реставрацією за допомогою штифтової констркуції. Додаткові процедури, такі як ортодонтична екструзія апікального сегмента, операція з подовження коронки, хірургічна екструзія або навіть видалення можуть знадобитися як майбутні варіанти лікування (подібні до переломів коронки та кореня, описаних вище).
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 4 тижні S+ через 6-8 тижнів через 4 місяці S++ через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років
| Позитивна реакція на перевірку чутливісті пульпи; однак хибно-негативна відповідь можлива протягом кількох місяців. Ендодонтичне лікування не слід починати лише на підставі відсутності відповіді на тестування чутливості пульпи. Ознаки відновлення між переламаними сегментами. Нормальна або трохи вища за фізіологічну рухливість коронкового фрагмента.
| Симптоматичний Екструзія та/або надмірна рухливість коронкового сегмента Рентгенопрозорість на лінії перелому Некроз пульпи та інфекція із ознаками запалення у лінії перелому.
|
Примітка
S+ = видалення шини (при переломах середньої і апікальної третини); S++ = видалення шини (при переломах пришийкової третини).
ТАБЛИЦЯ 8. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування переломів альвеолярного паростка
Перелом альвеолярного паростка | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Перелом охоплює альвеолярну кістку і може поширюватися на сусідні кістки. | Перелом альвеолярного відростка є повним і поширюється від щічної до піднебінної кісток верхньої щелепи та від щічної до язикової поверхні нижньої щелепи. Рухливість сегментів і зміщення з кількома зубами, що рухаються разом, є частими знахідками. Часто спостерігаються оклюзійні порушення внаслідок зміщення та неправильного розташування зламаного альвеолярного сегмента Зуби в сегменті зламу можуть не реагувати на тестування чутливості пульпи
| Лінії перелому можуть розташовуватися на будь-якому рівні від маргінальної кістки до верхівки кореня. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма. У випадках, коли наведені вище рентгенограми не дають достатньої інформації для планування лікування, можна розглянути панорамну рентгенограму та/або КПКТ для визначення місця, ступеня та напрямку перелому.
| Будь-який зміщений сегмент необхідно поставити на місце (репозиціонувати). Стабілізація сегмента шляхом шинування зубів пасивною та гнучкою шиною протягом 4 тижнів. Зашити розриви ясен, якщо вони є. Лікування кореневих каналів протипоказано під час екстреного візиту. Контролюйте стан пульпи всіх уражених зубів, як на початковому етапі, так і під час подальшого спостереження, щоб визначити, чи стане необхідним ендодонтичне лікування.
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 4 тижні S+ через 6-8 тижнів через 4 міс через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років. Необхідно також контролювати загоєння кісток і м’яких тканин.
| Позитивна відповідь на тест на чутливість пульпи (хибно негативна відповідь можлива протягом кількох місяців). Ознак некрозу пульпи та інфекції немає. Загоєння м'яких тканин. Рентгенологічні ознаки відновлення кістки. Незначна чутливість кістки при пальпації може залишатися на лінії перелому та/або при жуванні протягом кількох місяців
| Симптоматичний; Некроз пульпи та інфекція; Апікальний періодонтит; Недостатнє загоєння м'яких тканин; Незрощення перелому кістки; Зовнішня запальна (інфекційна) резорбція
|
Примітка
S+ = видалення шини.
ТАБЛИЦЯ 9. Постійні зуби: Рекомендації щодо лікування забоїв зубів
Забій зуба (consuccion) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
| Нормальна рухливість Зуб чутливий при перкусії та дотику Зуб, ймовірно, відреагує на перевірку чутливості пульпи
| Рентгенологічних відхилень немає. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Додаткові рентгенограми показані, якщо є ознаки або симптоми інших потенційних травм
| Лікування не потрібно. Слідкуйте за станом пульпи принаймні один рік, але краще довше
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 4 тиж через 1 рік
| Безсимптомний Позитивна відповідь на тест на чутливість пульпи; однак хибно негативна реакція можлива протягом кількох місяців. Ендодонтичне лікування не слід починати лише на підставі відсутності відповіді на тестування чутливості пульпи Продовження розвитку коренів у зубах з несформованим коренем. Інтактна тверда пластинка.
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Немає подальшого розвитку коренів у незрілих зубах
|
ТАБЛИЦЯ 10. Постійні зуби: рекомендації щодо лікування підвивихів зубів
Підвивих | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Пошкодження опорних структур зуба з аномальною рухомістю, але без зміщення зуба | Зуб чутливий при дотику або легкому постукуванні. Зуб має підвищену рухливість, але не зміщений. Можлива кровотеча з ясенної борозни. Зуб може не реагувати на тестування чутливості пульпи, спочатку вказуючи на тимчасове пошкодження пульпи
| Рентгенологічний вигляд зазвичай без патологічних змін. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма
| Зазвичай лікування не потрібне. Можна використовувати пасивну та гнучку шину для стабілізації зуба на термін до 2 тижнів, але лише якщо є надмірна рухливість або чутливість під час накушування зуба. Слідкуйте за станом пульпи не менше року, але краще довше
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 2 тижні S+ через 12 тижнів через 6 міс через 1 рік
| Безсимптомний Позитивна реакція на тест на чутливість пульпи; однак хибно-негативна реакція також можлива протягом кількох місяців. Ендодонтичне лікування не слід починати лише на підставі відсутності реакції на тестування чутливості пульпи Продовження розвитку коренів у зубах з несформованим коренем. Інтактна тверда пластинка.
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Немає подальшого розвитку коренів у зубах з незавершеним формуванням кореня. Зовнішня запальна (інфекційна) резорбція При розвитку такого типу резорбції слід негайно розпочати лікування кореневих каналів із застосуванням гідроксиду кальцію як внутрішньоканального препарату. Альтернативно, спочатку можна використовувати кортикостероїди/антибіотики, а потім гідроксид кальцію
|
Примітка
S+ = видалення шини.
ТАБЛИЦЯ 11. Постійні зуби: Рекомендації щодо лікування неповних вивихів зубів
Неповний вивих зуба (extrusive luxation) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Зміщення зуба з лунки в різцевому/аксіальному напрямку | Зуб виглядає видовженим Зуб має підвищену рухомість. Зуб буде виглядати витягнутим у різцевій частині Ймовірно, не буде реагувати на тести чутливості пульпи
| Збільшений простір періодонту як апікально, так і латерально Зуб не буде повністю в лунці і виглядатиме подовженим в сторону оклюзійної поверхні. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма
| Репозиціонуйте зуб, обережно вставивши його в лунку під місцевою анестезією Стабілізуйте зуб на термін протягом 2 тижнів за допомогою пасивної та гнучкої шини. У разі поломки/перелому маргінальної кістки накладіть шину ще на 4 тижні. Контролюйте стан пульпи за допомогою тестів на чутливість пульпи. Якщо пульпа стає некротичною та інфікованою, показано ендодонтичне лікування відповідно до стадії розвитку кореня зуба
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження:
через 2 тижні S+ через 4 тиж через 8 тижнів через 12 тижнів через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років Пацієнти (і батьки, якщо це необхідно) повинні бути проінформовані про те, щоб вони спостерігали за будь-якими несприятливими наслідками та про необхідність повернутися до клініки, якщо вони помітять будь-які При виявленні несприятливих наслідків часто потрібне лікування. Це виходить за рамки цих рекомендацій. Рекомендується звернення до стоматолога з відповідним досвідом, підготовкою та навичками.
| Безсимптомний Клінічні та рентгенологічні ознаки нормального або загоєного пародонту. Позитивна реакція на тест на чутливість пульпи; однак хибно-негативна реакція можлива протягом кількох місяців. Ендодонтичне лікування не слід починати лише на підставі відсутності відповіді на тестування чутливості пульпи Відсутність втрати маргінальної кісткової тканини. Продовження розвитку коренів у зубах з несформованим коренем.
| Симптоматичний Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Деструкція маргінальної кістки Зовнішня запальна (інфекційна) резорбція – якщо розвивається дана резорбція, необхідно негайно розпочати лікування кореневих каналів із застосуванням гідроксиду кальцію як внутрішньоканального препарату. Альтернативно, спочатку можна використовувати кортикостероїди/антибіотики, а потім гідроксид кальцію
|
Примітка
S+ = видалення шини.
ТАБЛИЦЯ 12. Постійні зуби: Рекомендації щодо лікування вивихів зі зміщенням зубів
Вивих зі зміщенням зуба (lateral luxation) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Зміщення зуба в будь-якому бічному напрямку, як правило, пов'язане з переломом або здавленням стінки альвеолярної лунки або фронтальної кортикальної пластини кістки. | Зуб зміщується, як правило, в піднебінному/язиковому або лабіальному напрямку. Зазвичай є супутній перелом альвеолярної кістки. Зуб часто нерухомий, оскільки верхівка кореня «заблокована» переломом кістки. Перкусія дає високий металевий (анкілотичний) звук Ймовірно, не буде реагувати на тести на чутливість пульпи.
| Розширений простір періодонту, який найкраще видно на рентгенограмах, зроблених із зміщенням горизонтального кута або оклюзійною експозицією. Рекомендовані рентгенограми: -Одна паралельна періапікальна рентгенограма - Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами -Оклюзійна рентгенограма
| Репозиціонуйте зуб пальцевим способом, від’єднавши його від зафіксованого положення та обережно повернувши його на вихідне місце під місцевою анестезією. Метод: пропальпуйте ясна, щоб відчути верхівку зуба. Одним пальцем проштовхніть апікальний кінець зуба вниз, потім іншим пальцем або великим пальцем проштовхніть зуб назад у лунку. Стабілізуйте зуб на термін протягом 4 тижнів за допомогою пасивної та гнучкої шини. У разі поломки/перелому маргінальної кістки або стінки альвеолярної лунки може знадобитися додаткове шинування. Контролюйте стан пульпи за допомогою тестів на чутливість пульпи під час контрольних прийомів Приблизно через 2 тижні після травми зробіть ендодонтичну оцінку: Зуби з незавершеним корінням: Може виникнути спонтанна реваскуляризація. Якщо пульпа некротизована і є ознаки запальної (пов’язаної з інфекцією) зовнішньої резорбції, лікування кореневого каналу слід розпочати якнайшвидше. Необхідно використовувати ендодонтичні процедури, придатні для зубів з несформованим коренем. Зуби з повністю сформованим коренем: Пульпа, швидше за все, стане некротичною. Лікування кореневих каналів слід розпочинати з використанням кортикостероїдних антибіотиків або гідроксиду кальцію як внутрішньоканального препарату для запобігання розвитку запальної (пов’язаної з інфекцією) зовнішньої резорбції.
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження: через 2 тиж через 4 тижні S+ через 8 тижнів через 12 тижнів через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років Пацієнти (і батьки, якщо це необхідно) повинні бути проінформовані про те, щоб вони спостерігали за будь-якими несприятливими наслідками та про необхідність повернутися до клініки, якщо вони помітять їх. При виявленні несприятливих наслідків часто потрібне лікування. Це виходить за рамки цих рекомендацій. Рекомендується звернення до стоматолога з відповідним досвідом, підготовкою та навичками.
| Безсимптомний Клінічні та рентгенологічні ознаки нормального або загоєного пародонту Позитивна реакція на тест на чутливість пульпи; однак хибно-негативна реакція можлива протягом кількох місяців. Ендодонтичне лікування не слід починати лише на підставі відсутності відповіді на тестування чутливості пульпи Висота маргінальної кістки має відповідати рентгенографічно тому ж рівню, що був після репозиції. Продовження розвитку коренів у зубах з несформованим коренем.
| Симптоматичний Деструкція маргінальної кістки Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Анкілоз Зовнішня замісна резорбція Зовнішня запальна (інфекційна) резорбція Зовнішня запальна (інфекційна) резорбція – якщо розвивається дана резорбція, необхідно негайно розпочати лікування кореневих каналів із застосуванням гідроксиду кальцію як внутрішньоканального препарату. Альтернативно, спочатку можна використовувати кортикостероїди/антибіотики, а потім гідроксид кальцію
|
Примітка
S+ = зняття шини.
ТАБЛИЦЯ 13. Постійні зуби: Рекомендації щодо лікування вбитих вивихів зубів - інтрузій.
Вбитий вивих зуба - інтрузія (intrusive luxation) | Клінічні ознаки | Візуалізація, рентгенографічна оцінка та висновки | Ліування | Спостереження | Сприятливі результати | Несприятливі результати |
Зміщення зуба в апікальному напрямку в альвеолярну кістку. | Зуб зміщується аксіально в альвеолярну кістку. Зуб нерухомий Перкусія дає високий металевий (анкілотичний) звук Ймовірно, не буде відповідати на тести на чутливість пульпи
| Простір періодонту може не бути видимим рентгенографічно для всього кореня або його частини (особливо апікально) Цементно-емалеве з’єднання розташоване більш апікально у інтрузованому зубі, ніж у сусідніх неушкоджених зубах Рекомендовані рентгенограми: Одна паралельна періапікальна рентгенограма Дві додаткові рентгенограми зуба, зроблені з різними вертикальними та/або горизонтальними кутами Оклюзійна рентгенограма
| Зуби з незавершеним формуванням кореня:
Дозволити повторне прорізування без втручання (спонтанна репозиція) для всіх інтрузованих зубів незалежно від ступеня інтрузії. Якщо повторного прорізування немає протягом 4 тижнів, розпочніть ортодонтичну репозицію Стежте за станом пульпи. У зубах із незавершеним формування кореня можлива спонтанна реваскуляризація пульпи. Однак, якщо під час контрольного огляду помічено, що пульпа стає некротичною та інфікованою, або є ознаки запальної (пов’язаної з інфекцією) зовнішньої резорбції, показано лікування кореневих каналів, яке слід розпочинати якомога швидше, коли положення зуб дозволяє. Необхідно використовувати ендодонтичні процедури, придатні для незрілих зубів Батьки повинні бути проінформовані про необхідність повторних візитів
Зуби з повним формуванням коренів:
Дозволити повторне прорізування без втручання, якщо зуб інтрузований менше ніж на 3 мм. Якщо повторного прорізування немає протягом 8 тижнів, відновіть хірургічно положення (хірургічна репозиція) та накладіть шину на 4 тижні за допомогою пасивної та гнучкої шини. Як варіант, вирівней положення ортодонтичним шляхом, до того, як розвився анкілоз. Якщо зуб інтрузований на 3-7 мм, репозицію варто робити хірургічним (бажано) або ортодонтичним шляхом. Якщо інтрузія зуба перевищує 7 мм, змініть його положення хірургічним способ. У зубах із повністю сформованим коренем пульпа майже завжди некротизована. Лікування кореневого каналу слід розпочинати через 2 тижні або як тільки дозволяє положення зуба, використовуючи кортикостероїдний антибіотик або гідроксид кальцію як внутрішньоканальний препарат. Метою цього лікування є попередження розвитку запальної (інфекційної) зовнішньої резорбції
| Необхідні клінічні та рентгенологічні дослідження: через 2 тиж через 4 тижні S+ через 8 тижнів через 12 тижнів через 6 міс через 1 рік потім щорічно протягом принаймні 5 років Пацієнти (і батьки, якщо це необхідно) повинні бути проінформовані про те, щоб вони спостерігали за будь-якими несприятливими наслідками та про необхідність повернутися до клініки, якщо вони помітять будь-які з них. При виявленні несприятливих наслідків часто потрібне лікування. Це виходить за рамки цих рекомендацій. Рекомендується звернення до стоматолога з відповідним досвідом, підготовкою та навичками
| Безсимптомний Зуб на місці або прорізується повторно Інтактна тверда пластинка Позитивна реакція на тест на чутливість пульпи; однак хибно-негативна реакція можлива протягом кількох місяців. Ендодонтичне лікування не слід починати лише на підставі відсутності відповіді на тестування чутливості пульпи Ознак розсмоктування коренів немає Продовження розвитку коренів у незрілих зубах
| Симптоматичний Зуб “зафіксований” на місці/анкілотичний звук при перкусії. Некроз пульпи та інфекція Апікальний періодонтит Анкілоз Зовнішня замісна резорбція Зовнішня запальна (інфекційна) резорбція – якщо розвивається дана резорбція, необхідно негайно розпочати лікування кореневих каналів із застосуванням гідроксиду кальцію як внутрішньоканального препарату. Альтернативно, спочатку можна використовувати кортикостероїди/антибіотики, а потім гідроксид кальцію
|
Примітка
S+ = видалення шини.
3 РЕНТГЕНОГРАФІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Рекомендовано кілька стандартних проекцій двовимірного зображення та знімков зі зміненою ангуляціює.(2, 8, 9) Клініцист повинен оцінити кожен випадок і визначити, які рентгенограми необхідні для конкретного випадку. Необхідне чітке обґрунтування рентгенограми. Повинна бути висока ймовірність того, що рентгенограма надасть інформацію, яка позитивно вплине на вибір запропонованого лікування. Крім того, початкові рентгенограми важливі, оскільки вони є основою для подальших порівнянь під час подальших оглядів. Для забезпечення стандартизації та відтворення рентгенограм настійно рекомендується використовувати тримачі плівки.
Оскільки центральні різці верхньої щелепи є найбільш часто ураженими зубами, для ретельного огляду ушкодженої ділянки рекомендуються рентгенограми, наведені нижче:
Одна паралельна періапікальна рентгенограма, спрямована через середню лінію, показує два центральні різці верхньої щелепи.
Одна паралельна періапікальна рентгенограма, спрямована на правий бічний різець верхньої щелепи (також має показувати праве ікло та центральний різець).
Одна паралельна періапікальна рентгенограма, спрямована на лівий бічний різець верхньої щелепи (також має показувати ліве ікло та центральний різець).
Одна оклюзійна рентгенограма верхньої щелепи.
Принаймні одна паралельна періапікальна рентгенограма нижніх різців з центром на двох центральних нижніх щелепах. Однак інші рентгенограми можуть бути показані, якщо є очевидні пошкодження зубів нижньої щелепи (наприклад, подібні періапікальні рентгенограми, як описано вище, для зубів верхньої щелепи, оклюзійна рентгенограма нижньої щелепи).
Рентгенограми, спрямовані на бічні різці верхньої щелепи, забезпечують різні горизонтальні (мезіальні та дистальні) види кожного різця, а також показують ікла. Оклюзійна рентгенограма забезпечує інше вертикальне зображення пошкоджених зубів і навколишніх тканин, що особливо корисно для виявлення бічних вивихів, переломів коренів і переломів альвеолярних кісток (2, 8, 9).
Наведена вище серія рентгенограм предствлена як приклад. Якщо інші зуби пошкоджені, серію можна змінити, щоб зосередитися на відповідному зубі/зубах. Деякі незначні травми, наприклад пошкодження емалі, можуть не потребувати всіх цих рентгенограм.
Рентгенографія необхідна для повної діагностики пошкоджень зубів. Наприклад, переломи коренів зубів і кісток можуть відбуватися без будь-яких клінічних ознак або симптомів і часто не виявляються, якщо використовується лише одне рентгенографічне зображення. Крім того, пацієнти іноді звертаються за допомогою через кілька тижнів після травми, коли клінічні ознаки більш серйозної травми зникають. Таким чином, стоматологи повинні використовувати своє клінічне судження та зважувати переваги та недоліки кількох рентгенограм.
Конусно-променева комп’ютерна томографія (КПКТ - CBCT) забезпечує покращену візуалізацію TDI, зокрема переломів коренів, переломів коронки/коренів і бічних вивихів. КПКТ допомагає визначити місце, ступінь і напрямок перелому. При цих конкретних травмах 3D-зображення може бути корисним і його слід зробити, якщо це можливо (9-11). Керівним принципом при розгляді питання про опромінення пацієнта іонізуючим випромінюванням (наприклад, 2D- або 3D-рентгенографії) є те, чи може рентгенографія допомогти у лікуванні травми.
4 ФОТОДОКУМЕНТАЦІЯ
Використання клінічних фотографій наполегливо рекомендується для первинного документування травми та для подальших оглядів. Фотографія дозволяє контролювати загоєння м’яких тканин, оцінювати зміну кольору зуба, повторне прорізування інтрузованого зуба та розвиток інфрапозиції анкілозованого зуба. Крім того, фотографії є медично-юридичною документацією, яка може бути використана в судових справах.
5 ОЦІНКА СТАТУСУ ПУЛЬПИ: ТЕСТ НА ЧУТЛИВІСТЬ ТА ВІТАЛЬНІСТЬ
5.1 Тести на чутливість
Тести на чутливість відноситься до тестів (холодовий і електричний тест пульпи), які використовуються для визначення стану пульпи. Важливо розуміти, що тестування на чутливість оцінює нервову активність, а не судинне постачання. Таким чином, це тестування може бути ненадійним через тимчасову відсутність нейронної відповіді або недиференційованість нервових волокон А-дельта в молодих зубах (12-14). Тимчасова втрата чутливості є частою знахідкою під час посттравматичного загоєння пульпи, особливо після вивихів зі зміщенням (15). Таким чином, відсутність відповіді на перевірку чутливості пульпи не є переконливим фактором для діагностики некрозу пульпи у травмованих зубах (16-19). Незважаючи на це обмеження, тестування чутливості пульпи слід проводити спочатку та під час кожного наступного огляду, щоб визначити, чи є зміни відбуваються з часом. Загальноприйнято, що тестування чутливості пульпи слід проводити якнайшвидше, щоб встановити базову точку для подальшого порівняльного тестування та подальшого спостереження. Початкове тестування також є хорошим прогностичним фактором для довгострокового прогнозу пульпи (12-15, 20).
5.2 Тести на вітальність
Показано, що використання пульсоксиметрії, яка вимірює фактичний кровотік, а не нейронну реакцію, є надійним неінвазивним і точним способом підтвердження наявності кровопостачання (вітальніості) в пульпі (14, 21). Використання пульсоксиметрії обмежене через відсутність датчиків, спеціально розроблених для відповідності розмірам зубів, і брак потужності для проникнення крізь тверді тканини зуба.
Лазерна та ультразвукова доплерівська флоуметрія є перспективними технологіями моніторингу життєздатності пульпи.
6 СТАБІЛІЗАЦІЯ/ШИНУВАННЯ: ТИП І ТРИВАЛІСТЬ
Сучасні дані підтверджують використання короткострокових, пасивних і гнучких шин для шинування зубів з вивихом, авульсією та зламаними коренями. При переломах альвеолярних кісток для іммобілізації сегментів кістки можливе шинування зубів. При використанні дротяно-композитних шин можна отримати фізіологічну стабілізацію за допомогою дроту з нержавіючої сталі діаметром до 0,4 мм.(22) Шинування вважається найкращою практикою для підтримки репозиційованого зуба в правильному положенні та сприяння початковому загоєнню, забезпечуючи при цьому комфорт і контрольовану (обмежену) функцію. (23-25) Критично важливо використовувати композит і адгезиви подалі від ясен і проксимальних ділянок, щоб уникнути утримання зубного нальоту та вторинної інфекції. Це забезпечує краще загоєння маргінальних ясен і кістки. Час накладання шини (тривалість) буде залежати від типу травми. Будь ласка, перегляньте рекомендації для кожного типу травми (Таблиці 1-13).
7 ЗАСТОСУВАННЯ АНТИБІОТИКІВ
Існують обмежені докази використання системних антибіотиків у невідкладній терапії травм, пов’язаних з вивихом, і немає доказів того, що антибіотики покращують результати лікування зубів з переломом коренів. Застосування антибіотиків залишається на розсуд клініциста, оскільки TDI часто супроводжуються ушкодженнями м’яких тканин та іншими супутніми ушкодженнями, що може вимагати іншого хірургічного втручання. Крім того, стан здоров’я пацієнта може вимагати антибіотикотерапії.(26, 27)
8 ІНСТРУКЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТА
Дотримання пацієнтом режиму подальших візитів і догляду вдома сприяє кращому загоєнню після TDI. Як пацієнтам, так і батькам або опікунам слід порадити щодо догляду за пошкодженим зубом/зубами та тканинами для оптимального загоєння, запобігання подальшим травмам шляхом уникнення участі в контактних видах спорту, ретельної гігієни ротової порожнини та полоскання антибактеріальним засобом, таким як хлоргексидину глюконат 0,12 %.
9 СПОСТЕРЕЖЕННЯ ТА ВИЯВЛЕННЯ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Обстеження після травматичних ушкоджень є обов’язковим. Кожен подальший візит має включати опитування пацієнта про будь-які ознаки чи симптоми, а також клінічні та рентгенографічні дослідження та перевірку чутливості пульпи. Рекомендується проводити фотодокументацію. Основними посттравматичними ускладненнями є: некроз та інфікування пульпи, облітерація пульпарного простору, кілька видів резорбції кореня, руйнування крайової ясенної та кісткової тканини. Раннє виявлення та лікування ускладнень покращує прогноз.
10 СТАДІЯ РОЗВИТКУ КОРЕНЯ — НЕЗРІЛІ (ВІДКРИТА ВЕРХІВКА) ПРОТИ ЗРІЛИХ (ЗАКРИТА ВЕРХІВКА) ПОСТІЙНІ ЗУБИ
Слід докласти всіх зусиль, щоб зберегти пульпу як у зрілих, так і в незрілих зубах. У незрілих постійних зубах з несформованим коренем це надзвичайно важливо для того, щоб забезпечити подальший розвиток кореня та формування верхівки. Переважна більшість TDI виникає у дітей і підлітків, де втрата зуба має наслідки протягом усього життя. Пульпа постійного зуба з несформованим коренем має значну здатність до загоєння після травматичного оголення пульпи, вивиху або перелому кореня. Вторинне ураження пульпи внаслідок TDI піддається консервативним методам лікування пульпи, таким як пряме покриття пульпи, часткова пульпотомія, неглибока або часткова пульпотомія та цервікальна пульпотомія, які спрямовані на збереження пульпи та забезпечення подальшого розвитку кореня.(28-31) Крім того, нові методи лікування продемонстрували здатність реваскуляризувати/ревіталізувати зуби, намагаючись створити умови, що дозволяють вростати тканини в кореневі канали незрілих постійних зубів з некротичною пульпою.(32-37)
11 ПОЄДНАНА ТРАВМА
Зуби часто отримують поєднання кількох травм. Дослідження показали, що зуби з переламаними коронками, з оголенням пульпи або без нього та з супутніми вивихами, частіше зазнають некрозу та інфекції пульпи.(38) Постійні зуби зі сформованими коренями, які мають серйозні TDI, після яких очікується некроз пульпи та інфекція, піддаються ендодонтичному лікуванню.
Оскільки прогноз гірший при комбінованих травмах, більш частий режим спостереження при пошкодженнях вивихів переважає над менш частим режимом при переломах.
12 ОБЛІТЕРАЦІЯ ПУЛЬПОВОГО КАНАЛУ
Облітерація пульпарного каналу (pulp canal obliteration - PCO) частіше виникає у зубів з відкритою верхівкою, які зазнали важкого вивиху зі зміщенням. Зазвичай це вказує на наявність життєздатної тканини в кореневому каналі. Екструзія, інтрузія та вивихи зі зміщенням мають високі показники PCO.(39, 40) Підвивихи та переломи коронки також можуть проявляти PCO, хоча з меншою частотою.(41) Крім того, PCO є поширеним явищем після переломів коренів.(42, 43)
13 ПРИЙНЯТТЯ РІШЕНЬ ЩОДО ЕНДОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДЛЯ ВИВИХУ ТА ПЕРЛАМУ ЗУБІВ
13.1 Повністю розвинені зуби (зрілі зуби із закритою верхівкою)
Пульпа може вижити після травми, але раннє ендодонтичне лікування, як правило, доцільне для повністю розвинених зубів, які були інтрузованими, сильно екструдованими або мали вивих зі зміщенням. Гідроксид кальцію рекомендовано як внутрішньоканальний препарат для введення через 1-2 тижні після травми на термін до 1 місяця з подальшим пломбуванням кореневого каналу.(44) Крім того, можна використовувати кортикостероїдну/антибіотичну пасту як протизапальний та антирезорбтивний внутрішньоканальний препарат для запобігання зовнішньої запальної (інфекційної) резорбції. Якщо використовується така паста, її слід нанести відразу (або якнайшвидше) після репозиції зуба, а потім залишити на місці принаймні на 6 тижнів.(45-48) Ліки слід обережно вносити в систему кореневого каналу, уникаючи контакт зі стінками порожнини доступу через можливу зміну кольору коронки.(48)
13.2 Зуби з незавершеним формуванням верхівки.
Пульпа зламаних зубів з незавершеним формуванням верхівки. і після вивиху може вижити і загоїтись, або після вивиху може відбутися спонтанна реваскуляризація пульпи. Таким чином, лікування кореневих каналів слід уникати, якщо немає клінічних або рентгенологічних ознак некрозу пульпи або періапікальної інфекції під час подальшого обстеження. Ризик пов’язаної з інфекцією (запальної) резорбції кореня слід порівняти з шансами отримати реваскуляризацію пульпарного простору. У дітей таке розсмоктування відбувається дуже швидко. Тому регулярні спостереження є обов’язковими, щоб лікування кореневого каналу можна було розпочати, як тільки буде виявлено цей тип резорбції (див. нижче). Зуби з незавершеним формуванням верхівки, які були інтрузовані, а також мають перелом коронки (комбіновані травматичні ушкодження), мають вищий ризик некрозу пульпи та інфекції, тому в цих випадках можна розглянути негайне або раннє лікування кореневого каналу. Інше ендодонтичне лікування зубів з неповністю розвиненими коренями може включати методи апексифікації або реваскуляризації/ревіталізації пульпарного простору.
13.3 Ендодонтичне лікування зовнішньої запальної (пов’язаної з інфекцією) резорбції кореня
Щоразу, коли є ознаки пов’язаної з інфекцією (запальної) зовнішньої резорбції, слід негайно розпочати лікування кореневого каналу. Канал слід пролікувати гідроксидом кальцію(49). Гідроксид кальцію слід помістити на 3 тижні та замінювати кожні 3 місяці, доки не зникнуть резорбтивні ураження. Остаточна обтурація кореневого каналу може бути виконана, коли відновлення кістки видно рентгенографічно.
13.4 Ізоляція поля кофердамом під час ендодонтичного лікування
Ендодонтичне лікування завжди повинно проводитися в умовах ізоляції зубної греблі. Кофердам можна накласти на один або кілька сусідніх зубів, щоб уникнути подальшої травми пошкодженого зуба/зубів і запобігти ризику зламу незрілого зуба. Замість металевих кламерів також можна використовувати зубну нитку або інші стабілізуючі елементи.
14 НАБІР ОСНОВНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Міжнародна асоціація стоматологічної травматології (IADT) нещодавно розробила базовий (основний) набір результатів (COS) для травматичних стоматологічних ушкоджень (TDI) у дітей і дорослих.(7) Це один із перших COS, розроблених у стоматології, який базується на систематичному огляді результатів, які використовуються в травматологічній літературі, і дотримується надійної консенсусної методології. Деякі результати були ідентифіковані як повторювані під час різних типів травм. Потім ці результати були визначені як «загальні» (тобто відповідні для всіх TDI). Конкретні наслідки травми також визначалися як наслідки, пов’язані лише з одним або кількома окремими TDI. Крім того, дослідження встановило, що, як, коли та ким слід оцінювати ці результати. Таблиця 2 у розділі «Загальний вступ»(66) Рекомендацій показує загальні та специфічні для травми результати, які мають бути записані під час контрольних оглядів, рекомендованих для різних травматичних ушкоджень. Додаткову інформацію щодо кожного результату описано в оригінальній статті.(7)
15 ДОДАТКОВІ РЕСУРСИ
Окрім загальних рекомендацій, наведених вище, клініцистам рекомендується ознайомитися з офіційною публікацією IADT, журналом Dental Traumatology, веб-сайтом IADT (www.iadt-dentaltrauma.org), безкоштовним додатком ToothSOS і Dental Trauma Guide (www.dentaltraumaguide.org). .
КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ
Автори заявляють про відсутність конкуруючих інтересів щодо вищезазначеного рукопису. Фінансування представленої роботи не отримано. Зображення надані Dental Trauma Guide.
ЕТИЧНА ЗАЯВА
Для цього документа не було потрібно жодного етичного схвалення.
